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管理式医疗如何落地?

更新时间:2018-11-24 15:20
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美国完成管理式医疗的转型后,寿险的比例逐渐下降。健康险和年金将保险核心需求拆分为保障的归保障,投资的归投资。在二三十年内迅速产生了联合健康、安泰、蓝十字蓝盾等多家医保公司巨头,成为医疗产业链中的核心。
健康险核心地位的建立一方面是健康险的天然支付属性优势,更多是扎实的做了很多病种的有效管理,这其中包括医疗服务、药品、流通等上下游的打通。安泰的会员能为所有会员提供包括心血管疾病、肺病、肾病、肿瘤等35个主要疾病管理项目,其信息系统已经是医疗费用精细化管理的承载体。
以最少的医疗成本获得最大的医疗价值,即价值医疗,这是全球医疗改革所追求的目标,也是未来医疗服务的一大方向。那么,管理式健康险在实现价值医疗的过程中能够发挥哪些积极作用?
价值医疗实现的先决条件是患者疗效的透明化和量化,再通过支付方(医保、商保、自付)统筹激励高性价比的医疗行为。而管理式医疗健康险助力实现价值医疗的两大关键点是推动解决目前最难的疗效量化和全病程数据采集问题。
以目前即将试运行的一个肝病项目举例,当投保人群到达万人样本量,运营3年左右,我们可以观测到同一类型的患者使用不同药品种类的临床疗效,不同人群可能的不良反应或耐药性。
而且,这个项目还能将疗效和成本数据用于临床一线用药的改进和创新;有支付激励和技术手段来使医生关注院后随访管理和全程跟踪;建立专科随访中心来真正做到市场化的以患者为中心的医疗管理服务,主管医生的线上全病程管理和终疾绿通保障患者信任和及时的上下级转诊。
总体来看,个人和医保愿意自己收自己支,还是愿意先支给商保、商保再支回给自己,取决于商保对医疗资金利用效率。即有没有满足医疗服务需求(防大病管慢病)的同时节省了不必要(过度医疗)或可节省的费用(自付成本)。对商保公司而言,“患者越健康,商业才会越健康”。
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